Статьи
Риски, связанные с употреблением алкоголя и алкоголизмом
Неллі Василівна Клімченко — людина, яка стояла біля витоків наркології і більш сорока років присвятив благородної місії допомагати тим, хто цього потребує.
Потребление алкоголя, особенно чрезмерное употребление алкоголя, является важным фактором риска многих проблем со здоровьем и, таким образом, вносит основной вклад в глобальное бремя болезней. Фактически, алкоголь является необходимой основной причиной более чем 30 заболеваний и фактором, способствующим многим другим.
К наиболее распространенным категориям заболеваний, которые полностью или частично вызваны употреблением алкоголя, относятся инфекционные заболевания, рак, диабет, нервно-психические заболевания (включая расстройства, связанные с употреблением алкоголя), сердечно-сосудистые заболевания, заболевания печени и поджелудочной железы, а также непреднамеренные и преднамеренные травмы.
Знание рисков этих заболеваний помогло разработать рекомендации по снижению риска употребления алкоголя. В дополнение к этим рискам заболеваний, которые влияют на пьющего, потребление алкоголя также может повлиять на здоровье других и нанести социальный вред как пьющему, так и другим людям, увеличивая общие затраты, связанные с употреблением алкоголя. Эти результаты подчеркивают необходимость разработки эффективных профилактических мер для уменьшения боли и страданий, а также связанных с ними затрат, возникающих в результате чрезмерного употребления алкоголя.
Употребление алкоголя было определено как важный фактор риска заболеваний, инвалидности и смертности. Фактически, в последней сравнительной оценке риска, проведенной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), пагубное воздействие потребления алкоголя на глобальное бремя болезней и травм уступало только небезопасному сексу и недостаточному весу детей, но превышало влияние многих классических рисков. такие факторы, как небезопасная вода и санитария, гипертония, высокий уровень холестерина или употребление табака. В этой оценке риска оценивался чистый эффект от всего потребления алкоголя, то есть также учитывались положительные эффекты, которые потребление алкоголя (в первую очередь умеренное) может оказать на ишемические заболевания и диабет.
Хотя эти статистические данные отражают последствия любого употребления алкоголя, ясно, что большая часть бремени, связанного с употреблением алкоголя, связана с регулярным употреблением алкоголя в больших количествах, определяемым, например, как употребление более 40 граммов чистого алкоголя в день для мужчин и 20 граммов чистого алкоголя в день для мужчин и 20 граммов чистого алкоголя в день. чистого спирта в день для женщин. В дополнение к среднему объему потребления алкоголя, характер употребления алкоголя — особенно нерегулярные случаи употребления алкоголя в больших количествах или запой (определяемый как употребление не менее 60 граммов чистого алкоголя или пяти стандартных порций алкоголя за один присест) — заметно увеличивает связанное с этим бремя. болезней и травм.
В этой статье сначала определяется, какие состояния обязательно вызваны употреблением алкоголя, а для каких состояний употребление алкоголя является способствующим фактором. Затем более внимательно рассматриваются наиболее распространенные риски заболеваний, связанные с чрезмерным употреблением алкоголя, прежде чем исследовать, как эти риски повлияли на рекомендации по ограничению употребления алкоголя. Статья завершается обсуждением связанного с алкоголем риска причинения вреда не только пьющему, но и другим людям.
Более 30 состояний, перечисленных в Международной классификации болезней ВОЗ, 10-е издание, содержат термин «алкоголь» в своем названии или определении, что указывает на то, что употребление алкоголя является необходимой причиной, лежащей в основе этих состояний.
Наиболее важными заболеваниями в этой группе являются расстройства, связанные с употреблением алкоголя (AUD), которые включают алкогольную зависимость и вредное употребление или злоупотребление алкоголем. AUD менее смертельны, чем другие хронические заболевания, но связаны со значительной инвалидностью. В целом, даже несмотря на то, что AUD сами по себе не занимают высокого места в качестве причины смерти во всем мире, они являются четвертой по величине категорией заболеваний, приводящих к инвалидности в странах с низким и средним уровнем дохода, и третьей по величине категорией заболеваний, приводящих к инвалидности в странах с высоким уровнем дохода.
Таким образом, на AUD приходится 18,4 миллиона лет жизни, потерянных из-за инвалидности, или 3,5 процента всех YLD, в странах с низким и средним уровнем дохода и на 3,9 миллиона YLD, или 5,7 процента всех YLD, в странах с высоким уровнем дохода. Однако AUD не влияют одинаково на все подгруппы населения; например, они в основном поражают мужчин, являясь вторым по значимости заболеванием и травматизмом среди мужчин в мире. Напротив, AUD не входят в число 10 наиболее важных причин инвалидизирующих заболеваний и травм у женщин.
Алкогольная болезнь печени и панкреатит, вызванный алкоголем, являются другими категориями заболеваний, специфичных для алкоголя, которые имеют глобальное значение. Однако данных о глобальной распространенности этих категорий заболеваний не существует, поскольку их невозможно достоверно оценить на глобальном уровне. Таким образом, эти состояния слишком специфичны, чтобы их можно было оценить с помощью вербальной аутопсии и других методов, обычно используемых в исследованиях глобального бремени болезней. Тем не менее, через распространенность воздействия алкоголя можно определить распространенность связанного с алкоголем и относительный риск развития более широких, неспецифических категорий цирроза печени и заболеваний, вызванных алкоголем.
Заболевания и травмы, одной из причин которых является употребление алкоголя, вносят больший вклад в глобальное бремя болезней, чем состояния, специфичные для алкоголя. В целом, ниже приведены основные категории заболеваний и травм, на которые влияет употребление алкоголя (перечислены в порядке их кодов МКБ-10):
По всем категориям хронических заболеваний, по которым имеются подробные данные, эти данные показывают, что женщины имеют более высокий риск возникновения этих заболеваний, чем мужчины, которые употребляли такое же количество алкоголя; однако различия невелики при более низком уровне употребления алкоголя. В следующих разделах эти категории заболеваний будут рассмотрены индивидуально.
Хотя инфекционные заболевания не были включены в сравнительные оценки риска употребления алкоголя, проведенные ВОЗ в 2000 и 2004 годах, накапливались данные о том, что употребление алкоголя оказывает пагубное воздействие на ключевые инфекционные заболевания, такие как туберкулез, инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и пневмония. Фактически, недавние исследования показали, что общее влияние потребления алкоголя на инфекционные заболевания является существенным, особенно в странах Африки к югу от Сахары.
Одним из путей, по которым алкоголь увеличивает риск возникновения этих заболеваний, является воздействие на иммунную систему, на которую негативно влияет употребление алкоголя, особенно чрезмерное употребление алкоголя. В результате, хотя риск инфекционных заболеваний не сильно различается у людей, пьющих менее 40 граммов чистого алкоголя в день, по сравнению с трезвенниками, этот риск существенно увеличивается для тех, кто пьет большее количество алкоголя или у которых был диагностирован AUD.
Кроме того, употребление алкоголя связано с более плохими последствиями инфекционных заболеваний для злоупотребляющих алкоголем из-за социальных факторов. Таким образом, люди с алкогольной зависимостью часто подвергаются стигматизации и имеют более высокие шансы стать безработными и нуждающимися; в результате они, как правило, живут в более густонаселенных помещениях, где вероятность заражения выше, а шансы на выздоровление ниже.
Связь между употреблением алкоголя и ВИЧ-инфекцией и синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) отличается от связи с другими инфекционными заболеваниями. Чтобы заразиться ВИЧ, люди должны обмениваться биологическими жидкостями, в большинстве случаев либо путем инъекции наркотиков зараженной иглой, либо, что чаще встречается в обществах с низкими доходами, занимаясь небезопасным сексом.
Таким образом, хотя существует значительная связь между употреблением алкоголя, особенно злоупотреблений, и ВИЧ-инфекцией через общее воздействие алкоголя на иммунную систему, нельзя исключить, что другие переменные, включая личностные характеристики, психические расстройства и ситуационные факторы, могут быть ответственны как за риск, так и за риск. употребление алкоголя и небезопасный секс. Исследователи часто отмечают, что такие личностные характеристики, как склонность к риску, поиску ощущений и сексуальной навязчивости, могут быть связаны с риском заражения ВИЧ. Действительно, недавнее консенсусное совещание установило, что пока нет достаточных доказательств, позволяющих сделать вывод о причинном влиянии алкоголя на ВИЧ-инфекцию.
Однако можно утверждать, что экспериментальные исследования, в которых употребление алкоголя приводило к большей склонности к небезопасному сексу, указывают на существование некоторой причинно-следственной связи между алкоголем и ВИЧ-инфекцией.
Если человек инфицирован ВИЧ, алкоголь явно оказывает пагубное влияние на течение заболевания, особенно мешая эффективному антиретровирусному лечению.
Недавний метаанализ показал, что проблемное употребление алкоголя, определяемое как соответствие критериям Национального института по злоупотреблению алкоголем и алкоголизму (NIAAA) в отношении употребления алкоголя из группы риска или наличия AUD, было связано с менее чем в два раза меньшей вероятностью соблюдения антиретровирусных препаратов. рекомендации по лечению. Поскольку уровень соблюдения режима лечения влияет на успех лечения, а также на общую выживаемость, употребление алкоголя явно связано с негативными последствиями для людей, живущих с ВИЧ и СПИДом.
Недавно рабочая группа по монографиям Международного агентства по изучению рака пришла к выводу, что имеется достаточно доказательств канцерогенности алкоголя для животных, и классифицировала алкогольные напитки как канцерогенные для человека. В частности, группа подтвердила или вновь установила причинно-следственную связь между употреблением алкоголя и раком полости рта, глотки, гортани, пищевода, печени, прямой кишки и женской груди. Канцерогенность рака желудка и легких была признана возможной, но не установлена. Для всех мест, где установлена причинная роль алкоголя в развитии рака, имеются доказательства зависимости «доза-реакция», при этом относительный риск линейно возрастает с увеличением объема потребления алкоголя.
Молекулярные и биохимические механизмы, посредством которых хроническое употребление алкоголя приводит к развитию рака различных органов, до конца не изучены. Было высказано предположение, что эти механизмы различаются в зависимости от органа-мишени и включают вариации (т.е. полиморфизмы) генов, кодирующих ферменты, ответственные за метаболизм этанола (например, алкогольдегидрогеназу, альдегиддегидрогеназу и цитохром P450 2E1), повышение концентрации эстрогенов и изменения уровня фолата. метаболизм и восстановление ДНК. Кроме того, группа Международного агентства по исследованию рака пришла к выводу, что ацетальдегид, который вырабатывается, когда организм расщепляет (т.е. метаболизирует) алкоголь (т.е. этанол), но также попадает в организм как компонент алкогольных напитков, сам по себе является канцерогенным. Вероятно, он играет важную роль в развитии рака пищеварительного тракта, особенно верхних отделов пищеварительного тракта.
Взаимосвязь между употреблением алкоголя и диабетом сложна. Между средним объемом потребления алкоголя и возникновением диабета существует криволинейная зависимость, то есть более низкий уровень потребления алкоголя оказывает защитное действие, тогда как более высокий уровень потребления связан с повышенным риском. Наибольший защитный эффект был обнаружен при употреблении около двух стандартных порций (28 граммов чистого алкоголя) в день, а общий вредный эффект был обнаружен, начиная примерно с четырех стандартных порций (50–60 граммов чистого алкоголя) в день. .
Что касается нервно-психических расстройств, употребление алкоголя оказывает, безусловно, наибольшее влияние на риск алкогольной зависимости. Однако алкоголь также связан практически со всеми психическими расстройствами, хотя причинно-следственная связь этих связей не ясна. Таким образом, психические расстройства могут быть вызваны AUD или употреблением алкоголя, AUD могут быть вызваны другими психическими расстройствами, или третьи переменные могут вызывать как AUD, так и другие психические расстройства. Эта сложная взаимосвязь затрудняет определение доли психических расстройств, действительно вызванных употреблением алкоголя.
Связь между алкоголем и эпилепсией гораздо яснее. Имеются убедительные доказательства того, что употребление алкоголя может вызывать неспровоцированные припадки, и исследователи определили вероятные биологические пути, которые могут лежать в основе этой взаимосвязи. Большинство соответствующих исследований показали, что высокий процент лиц, злоупотребляющих алкоголем и страдающих эпилепсией, соответствуют критериям алкогольной зависимости.
Общее влияние потребления алкоголя на глобальное бремя сердечно-сосудистых заболеваний является пагубным. Сердечно-сосудистые заболевания — это общая категория, включающая несколько конкретных состояний, и воздействие алкоголя в зависимости от них различно. Например, влияние потребления алкоголя на гипертонию почти полностью пагубно, причем зависимость «доза-реакция» показывает линейное увеличение относительного риска с увеличением потребления. Аналогичная зависимость «доза-реакция» существует между употреблением алкоголя и частотой фибрилляции предсердий.
С другой стороны, для заболеваний сердца, вызванных снижением кровоснабжения сердца (например, ишемической болезни сердца), связь с употреблением алкоголя представлена J-образной кривой, при этом регулярное употребление легких напитков демонстрирует некоторые защитные эффекты. Однако нерегулярные случаи употребления алкоголя могут свести на нет любой защитный эффект. В недавнем систематическом обзоре и метаанализе, сравнивающем влияние различных моделей употребления алкоголя на людей с общим потреблением менее 60 граммов чистого алкоголя в день, Ререкке и Рем (2010) обнаружили, что потребление 60 граммов чистого алкоголя на один раз хотя бы раз в месяц, устраняло любое защитное влияние употребления алкоголя на смертность. Авторы пришли к выводу, что кардиозащитный эффект умеренного потребления алкоголя исчезает, когда употребление алкоголя от легкой до умеренной степени сочетается с нерегулярными случаями употребления алкоголя в больших количествах. Эти эпидемиологические результаты согласуются с результатами биологических исследований, которые, основываясь на влиянии алкоголя на липиды крови и свертываемость крови, также предсказывают положительные эффекты регулярного умеренного употребления алкоголя, но вредные последствия нерегулярного употребления в больших количествах.
Влияние потребления алкоголя на ишемический инсульт аналогично эффекту на ишемическую болезнь сердца как с точки зрения кривой риска, так и с точки зрения биологических путей. С другой стороны, употребление алкоголя в основном оказывает пагубное воздействие на риск геморрагического инсульта, который опосредован, по крайней мере частично, влиянием алкоголя на гипертонию.
В целом, влияние потребления алкоголя на сердечно-сосудистые заболевания пагубно во всех обществах с большой долей случаев злоупотребления алкоголем, что справедливо для большинства обществ во всем мире. Этот вывод также подтверждается экологическим анализом или естественными экспериментами. Например, исследования, проведенные в Литве, показали, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в выходные дни, когда пьянство более распространено. Кроме того, когда в бывшем Советском Союзе (стране с высокой долей случаев злоупотребления алкоголем) в период с 1984 по 1994 год снизилось общее потребление, уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний снизился, что указывает на то, что потребление алкоголя оказало общее пагубное воздействие на это заболевание. категория.
Употребление алкоголя оказывает заметное и специфическое воздействие на печень и поджелудочную железу, о чем свидетельствует существование таких категорий заболеваний, как алкогольная болезнь печени, алкогольный цирроз печени и вызванный алкоголем острый или хронический панкреатит. Для этих категорий заболеваний функции зависимости относительного риска от дозы близки к экспоненциальным, хотя риски, связанные с легким и умеренным употреблением алкоголя (т. е. до 24 граммов чистого алкоголя в день), не обязательно отличаются от рисков, связанных с воздержанием от употребления алкоголя. . Таким образом, заболеваемость болезнями печени и поджелудочной железы связана, прежде всего, с пьянством.
Важно отметить, что при одинаковом количестве употребления алкоголя увеличение риска смертности от этих заболеваний превышает увеличение риска заболеваемости, особенно при более низких уровнях потребления. Эти данные свидетельствуют о том, что продолжающееся употребление алкоголя, даже в низких дозах, после начала заболевания печени или поджелудочной железы увеличивает риск тяжелых последствий.
Связь между алкоголем и практически всеми видами непреднамеренных травм давно установлена. Это зависит от концентрации алкоголя в крови (BAC) и демонстрирует экспоненциальную зависимость «доза-реакция». Алкоголь влияет на психомоторные способности: пороговая доза негативных эффектов обычно составляет примерно от 0,04 до 0,05 процента (которые обычно достигаются после употребления двух-трех порций алкоголя в час); соответственно, травма в результате нарушения психомоторной функции алкоголем может возникнуть у людей с БАК на этом уровне. Однако эпидемиологическая литература показывает, что даже при более низких значениях содержания алкоголя в крови риск травм увеличивается по сравнению с отсутствием употребления алкоголя.
Острое влияние потребления алкоголя на риск травм опосредовано тем, насколько регулярно человек пьет. Люди, которые пьют реже, с большей вероятностью получат травмы или причинят вред другим при данном уровне концентрации алкоголя в крови по сравнению с регулярно пьющими, предположительно из-за меньшей толерантности. Эта корреляция была продемонстрирована в отношении дорожно-транспортного травматизма при повторном анализе классического исследования, проведенного в Гранд-Рапидс, штат Мичиган. Также важно понимать, что даже если абсолютный риск травмы может быть относительно небольшим для каждого случая умеренного употребления алкоголя (определяемого как употребление 36 граммов чистого спирта за один присест), пожизненный риск от таких случаев употребления алкоголя составляет значительную величину. риск для тех, кто часто пьет на таком уровне.
Употребление алкоголя связано не только с непреднамеренными, но и с преднамеренными травмами. Было показано, что как средний объем потребления алкоголя, так и уровень употребления алкоголя перед событием влияют на риск самоубийства. Также существует четкая связь между употреблением алкоголя и агрессией, включая, помимо прочего, убийства. Было идентифицировано несколько причинных путей, которые играют роль в этой связи, включая биологические пути, действующие через влияние алкоголя на рецепторы сигнальных молекул мозга (т.е. нейротрансмиттеров) серотонина и γ-аминомасляной кислоты или через влияние алкоголя на когнитивные функции. Культурные факторы, связанные как с различиями в привычках употребления алкоголя, так и с убеждениями и ожиданиями относительно воздействия алкоголя, также влияют на взаимосвязь между употреблением алкоголя и агрессией.
В целом, различные риски, связанные с употреблением алкоголя на разных уровнях, можно объединить, чтобы получить рекомендации по снижению риска употребления алкоголя. Такой анализ показал, что в целом любое увеличение потребления алкоголя сверх одной стандартной порции в среднем в день связано с увеличением чистого риска заболеваемости и смертности в странах с высоким уровнем дохода. Более того, при любом уровне потребления этот рост риска выше для женщин, чем для мужчин. NIAAA перевело эпидемиологические данные на ограничение употребления алкоголя с низким уровнем риска: не более 14 стандартных порций алкоголя в неделю для мужчин и 7 стандартных порций алкоголя в неделю для женщин. В этих рекомендациях также указано, что для ограничения риска острых последствий ежедневное потребление не должно превышать четырех стандартных напитков для мужчин и трех для женщин.
Самый последний систематический обзор влияния алкоголя на глобальное бремя болезней был основан на данных за 2004 год. Анализ показал, что, хотя AUD явно вносят важный вклад в глобальное бремя болезней, на их долю приходится лишь менее одной трети общее влияние употребления алкоголя. Почти столь же важным является резкое влияние потребления алкоголя на риск как непреднамеренных, так и преднамеренных травм. Кроме того, алкоголь оказывает значительное влияние на бремя болезней, связанных с инфекционными заболеваниями, раком, сердечно-сосудистыми заболеваниями и циррозом печени. Однако употребление алкоголя также оказывает благотворное влияние на бремя болезней, главным образом на диабет и ишемическую болезнь, подкатегорию сердечно-сосудистых заболеваний. Однако эти последствия значительно перевешиваются пагубными последствиями употребления алкоголя.
До сих пор дискуссия концентрировалась на влиянии алкоголя на здоровье, измеряемом показателями, которые в основном основаны на данных больниц и систем здравоохранения. Отражая информацию, содержащуюся в этих записях, большинство рассматриваемых последствий относятся к здоровью пьющего. Однако этот аналитический подход упускает из виду два больших класса неблагоприятных последствий употребления алкоголя: социальный вред пьющему и социальный вред и вред для здоровья других людей, возникающий в результате употребления алкоголя пьющим. Согласно Конституции ВОЗ, здоровье – это «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов»; поэтому это определение учитывает не только физический и психический вред, но и социальный вред, как для пьющего, так и для других.
В анализ вклада алкоголя в глобальное бремя болезней включено несколько примеров вреда, наносимого другим людям. К ним относятся перинатальные состояния, связанные с употреблением алкоголя матерью во время беременности, а также травмы, особенно телесные повреждения. Однако масштабы социального вреда, связанного с алкоголем, и вреда другим людям выходят далеко за рамки этих пунктов. Так, недавнее исследование, проведенное в Австралии, выявило следующий вред для окружающих, связанный с употреблением алкоголя:
Вред, выявленный на основании записей, включал в себя смертельные случаи и госпитализации (например, в результате дорожно-транспортных происшествий из-за вождения в нетрезвом виде), случаи жестокого обращения с детьми или пренебрежения, связанные с употреблением алкоголя лицом, осуществляющим уход, а также бытовые и другие нападения; и
Вред, основанный на отчетах опросов, включает негативное воздействие на коллег, членов семьи, других родственников и друзей, незнакомцев и на общество в целом.
Эти эффекты были довольно распространены. Таким образом, по оценкам исследователей, в течение 1 года более 350 смертей были связаны с употреблением алкоголя другими людьми, а более 10 миллионов австралийцев (или 70 процентов всех взрослых) пострадали от употребления алкоголя незнакомцами.
Пьющие люди также испытывают ряд социальных вредов из-за собственного употребления алкоголя, включая разрушение семьи, проблемы на рабочем месте (включая безработицу), уголовные судимости и финансовые проблемы. К сожалению, оценка этих проблем гораздо менее стандартизирована, чем оценка проблем со здоровьем, и о многих из этих вредов не сообщается постоянно. Исследования социальных издержек предоставляют нерегулярную обновленную информацию о последствиях, связанных с употреблением алкоголя, в отдельных странах. Эти исследования регулярно обнаруживают, что расходы на здравоохранение составляют лишь небольшую часть общих затрат, связанных с употреблением алкоголя, и что большая часть затрат, связанных с алкоголем, связана с потерями производительности. В целом, затраты, связанные с употреблением алкоголя, составляют от 1 до 3 процентов валового внутреннего продукта в странах с высоким уровнем дохода; расходы, связанные с алкоголем, в Южной Корее и Таиланде, единственных двух странах со средним уровнем дохода, по которым доступны аналогичные исследования, были примерно на одном уровне.
Как показал этот обзор, употребление алкоголя связано с огромными издержками для пьющего, его окружения и общества в целом. Эти затраты являются результатом повышенного риска для здоровья (как физического, так и психического), связанного с употреблением алкоголя, а также социального вреда, причиняемого алкоголем. Поэтому, чтобы уменьшить влияние алкоголя на бремя болезней, а также на другие социальные, юридические и денежные издержки, крайне важно разработать эффективные меры вмешательства, которые могут предотвратить или отсрочить начало употребления алкоголя среди тех, кто не пьет, особенно подростков, и ограничить до уровня потребления с низким уровнем риска среди тех, кто употребляет алкоголь. Остальные статьи в этом выпуске журнала представляют несколько таких подходов к вмешательству, которые реализуются и оцениваются в различных условиях и/или нацелены на разные подгруппы населения. Вместе с политикой профилактики употребления алкоголя реализация конкретных мер с доказанной эффективностью может помочь уменьшить боль и страдания, а также связанные с ними расходы, возникающие в результате чрезмерного употребления алкоголя.