Статьи
История алкоголизма. Часть 3
Неллі Василівна Клімченко — людина, яка стояла біля витоків наркології і більш сорока років присвятив благородної місії допомагати тим, хто цього потребує.
Эволюция алкоголизма с течением времени
Как указывалось ранее, алкоголизм не прогрессирует неумолимо у всех пациентов, и возможные долгосрочные последствия алкоголизма включают возврат к воздержанию; возвращение к контролируемому или бессимптомному употреблению алкоголя; и продолжающийся алкоголизм. Частично результат зависит от личных характеристик алкоголика, таких как возраст.
Например, 8-летнее исследование относительно молодых заключенных-алкоголиков (то есть средний возраст 27 лет) показало, что одна треть субъектов вернулась к бессимптомному употреблению алкоголя во время исследования (Goodwin et al. 1971). Чаще всего испытуемые называли брак и/или увеличение семейных обязанностей причинами изменения своего поведения в отношении употребления алкоголя. Эти результаты, которые также были подтверждены в выборке Центрального города, позволяют предположить, что у молодых злоупотребляющих алкоголем, у которых еще не развилась алкогольная зависимость, изменения в их социальных обязанностях и группах сверстников часто могут изменить их привычки употребления алкоголя.
Другие исследования также отметили, что поведение, связанное с употреблением алкоголя, может значительно меняться в подростковом и молодом возрасте, но имеет тенденцию становиться более стабильным в среднем возрасте (Jessor 1987; Fillmore 1987).
Другой общий вывод лонгитудинальных исследований заключается в том, что распространенность алкоголизма снижается с возрастом испытуемых. Например, анализ восьми долгосрочных исследований показал, что из 675 субъектов-алкоголиков, за которыми наблюдали в среднем в течение 15 лет (пока им не исполнилось примерно 60 лет), только 25 процентов все еще оставались алкоголиками в конце исследования ( Вайлант, 1995).
По-видимому, этому снижению способствуют несколько факторов. Например, несколько исследований показывают, что около 2 процентов всех алкоголиков ежегодно возвращаются к стабильному воздержанию, независимо от того, получают ли они лечение или нет. Более того, после 40 лет ежегодно умирают примерно 2 процента всех алкоголиков.
В состав участников основного города вошли 116 мужчин, которым в определенные моменты жизни был поставлен диагноз злоупотребления алкоголем и/или зависимости, и чьи жизненные пути алкоголизма можно было составить график (рисунок 2). Как упоминалось ранее, эти мужчины были опрошены в возрасте 25, 31 и 47 лет и после этого получили анкеты раз в два года. Анализ показал, что число алкоголиков неуклонно росло до 40 лет, но впоследствии снизилось. В возрасте 60 лет только 27 процентов алкоголиков все еще активно злоупотребляли алкоголем. Почти треть мужчин-алкоголиков умерла до своего 60-летия, большинство из них были активными алкоголиками. Еще одна треть мужчин стабильно воздерживалась от употребления алкоголя, и только около 10 процентов вернулись к бессимптомному употреблению алкоголя.
У большинства субъектов Центрального города переход от употребления алкоголя в обществе к злоупотреблению алкоголем и алкогольной зависимости происходил постепенно, обычно в течение периода от 3 до 15 лет. Однако эта скорость прогрессирования может значительно варьироваться в зависимости от изучаемых предметов. Например, в выборке колледжа прогрессирование алкоголизма часто происходило еще медленнее: некоторые испытуемые пили бессимптомно в течение 20 лет, прежде чем стать алкоголиками. И наоборот, алкоголики-социопаты в выборке Core City демонстрировали гораздо более быстрое начало алкоголизма.
Когда эволюция алкоголизма у отдельных алкоголиков была изучена более подробно, испытуемые разделились на две основные категории — с прогрессирующим течением заболевания и с непрогрессирующим, атипичным течением заболевания. Каждая категория включала две подгруппы.
Алкоголики с прогрессирующим течением либо продолжали пить, несмотря на обострение алкогольных проблем, либо стали устойчиво воздерживаться от последствий употребления алкоголя. Напротив, атипичные алкоголики либо сохраняли относительно стабильную модель злоупотребления алкоголем, либо возвращались к контролируемому употреблению алкоголя. Сравнивая результаты четырех групп в возрасте 47 и 60 лет (или на момент смерти, если они умерли до 60-летия), исследователи получили следующие результаты:
Из 35 мужчин с прогрессирующим алкоголизмом в возрасте 47 лет примерно две трети продолжали злоупотреблять алкоголем в возрасте 60 лет. Остальные субъекты в возрасте 60 лет либо стали стабильно воздерживаться от употребления алкоголя, либо вернулись к контролируемому употреблению алкоголя более чем на 3 года.
Из 38 мужчин, которые стабильно воздерживались от курения в возрасте 47 лет, подавляющее большинство продолжало воздерживаться и в возрасте 60 лет; только у 4 мужчин случился рецидив, и 1 мужчина вернулся к контролируемому употреблению алкоголя.
Из 19 мужчин, классифицированных как атипичные, непрогрессирующие злоупотребляющие алкоголем в возрасте 47 лет, примерно 40 процентов оставались злоупотребляющими алкоголем и в возрасте 60 лет. Двое мужчин воздерживались от употребления алкоголя в возрасте 60 лет, а четверо мужчин вернулись к контролируемому употреблению алкоголя.
Из 18 мужчин, вернувшихся к бессимптомному употреблению алкоголя в возрасте 47 лет, равное число снова приступили к злоупотреблению алкоголем или сохранили контролируемый характер употребления алкоголя в возрасте 60 лет. Четверо мужчин стали стабильно воздерживаться от употребления алкоголя.
В целом, атипичные алкоголики демонстрировали менее выраженный алкоголизм (например, имели меньше проблем, связанных с алкоголем, по шкале PDS и классифицировались как злоупотребляющие алкоголем, но не как зависимые от алкоголя по критериям DSM-III). У них также было меньше факторов риска развития алкоголизма (например, родственники-алкоголики или проблемы с поведением в школе), чем у алкоголиков с прогрессирующим течением заболевания. Более того, у атипичных алкоголиков меньше шансов умереть до 60-летия, чем у прогрессивных алкоголиков. Удивительно, но среди прогрессивных алкоголиков не было существенных различий ни по тяжести алкоголизма, ни по факторам риска между мужчинами, продолжавшими злоупотреблять алкоголем, и теми, кто достиг стойкого воздержания.
У большинства жителей Центрального города алкоголизм был прогрессирующим заболеванием, которое либо приводило к хроническому, прогрессирующему злоупотреблению алкоголем и алкогольной зависимости, либо требовало стабильного воздержания. Напротив, выборка из колледжа представила совершенно иную картину эволюции алкоголизма. Как группа, испытуемые Колледжа характеризовались социальной средой, отличной от среды испытуемых Центрального города, и этот фактор, по-видимому, повлиял на их жизненный путь алкоголизма (рисунок 3).
Например, среди испытуемых Колледжа алкоголизм развился позже, чем среди испытуемых Центрального города: возраст начала (т. е. возраст, когда испытуемые впервые соответствовали критериям злоупотребления алкоголем DSM–III) для большинства мужчин Колледжа находился между В возрасте от 40 до 50 лет, тогда как большинство мужчин из Core City стали алкоголиками до 30 лет. Кроме того, значительно меньше алкоголиков из колледжа, чем алкоголики из Core City, стали воздерживаться от употребления алкоголя после 40 лет. Наконец, злоупотребление алкоголем у большинства алкоголиков из колледжа не стало ни хуже, ни лучше в возрасте от 45 лет. и 70 лет, хотя многие мужчины умерли до своего 70-летия.
Клинически лечившиеся алкоголики Исследователи также проанализировали течение заболевания у 100 пациентов с тяжелым алкоголизмом, которым требовалась детоксикация и поэтому они были включены в систему лечения (Vaillant 1995). После 8 лет наблюдения 34 процента испытуемых достигли стойкого воздержания, 29 процентов умерли, а 26 процентов все еще злоупотребляли алкоголем. Субъекты, у которых была стабильная социальная среда (например, работа или функциональный брак) или которые часто посещали собрания АА, имели самые высокие показатели воздержания.
Таким образом, субъекты со стабильной социальной адаптацией, очевидно, могли выздороветь самостоятельно после получения первоначального лечения, тогда как субъекты с социальной нестабильностью, по-видимому, нуждались в частом посещении АА для достижения воздержания. Однако в целом лечение, отличное от АА, не привело к значительному улучшению результатов испытуемых (т. е. достижения устойчивого воздержания) по сравнению с не получавшими лечения испытуемыми из Core City или College. Во всех группах субъектов частота стабильной ремиссии составляла от 2 до 3 процентов в год.
Выздоровление от алкоголизма может иметь два возможных результата: стабильное воздержание или менее стабильный возврат к контролируемому употреблению алкоголя. Для выборок как в Центральном городе, так и в колледже стабильное воздержание определялось как употребление алкоголя менее одного раза в месяц в течение как минимум последних 3 лет при проживании в обществе (т. е. при отсутствии институционализации или заключения). Согласно этим критериям, 47 из 110 мужчин Core City (т.е. 42 процента), которые когда-либо были классифицированы как алкоголики и по которым имелись достаточные данные, достигли стабильного воздержания к 60 годам. Напротив, число стабильно воздерживающихся алкоголиков среди Мужчины колледжей были значительно ниже (10 из 52 испытуемых, или 19 процентов, к возрасту 70 лет).
Чтобы определить характеристики, которые могли бы отличать мужчин, достигших устойчивого воздержания, от тех, кто этого не сделал, исследователи сравнили детские и другие факторы риска, симптомы алкоголизма и другие характеристики (например, опыт лечения) воздерживающихся и не воздерживающихся мужчин. Этот анализ показал, что мужчины, которые не достигли стойкого воздержания, по сравнению с мужчинами, полностью воздерживавшимися от употребления алкоголя, с большей вероятностью соответствовали критериям алкогольной зависимости и были злоупотребляющими алкоголем. Они также чаще посещали собрания АА.
Никаких других отличительных особенностей не существовало. Более того, за исключением посещения АА, опыт лечения субъектов (например, лечение в клинике, психотерапия или дисульфирам), по-видимому, не влиял на долгосрочные результаты. Эти результаты согласуются с другими исследованиями, которые не обнаружили различий в результатах независимо от того, получали ли пациенты стационарное или амбулаторное лечение или кратковременные вмешательства (Lindström 1992; Chapman and Huygens 1988). Однако исследователи продолжают спорить о том, является ли посещение АА причиной или следствием воздержания. Наконец, почти половина мужчин Центрального города, проанализировав ретроспективно, признали «силу воли» неотъемлемым фактором их способности достичь воздержания. Однако проспективные исследования показывают, что проспективно выявленная личностная черта силы воли не позволяет предсказать результат (Vaillant 1995).
Чтобы определить возможные факторы, лежащие в основе ретроспективного признания силы воли важным компонентом достижения воздержания, исследователи изучили не связанные с лечением влияния и процессы, которые совпали с развитием у алкоголиков воздержания. На основе этого анализа, который в основном был основан на самоотчетах участников исследования и, следовательно, может содержать некоторую предвзятость, исследователи выявили четыре фактора, связанных со стабильным воздержанием.
Во-первых, примерно у двух третей алкоголиков, стабильно воздерживающихся от употребления алкоголя, развилась та или иная форма зависимости от заменителей. Эти замещающие зависимости имели множество различных форм: от переедания, постоянного курения или употребления транквилизаторов до навязчивой работы, чрезмерной зависимости от родителей или активного участия в АА или религиозной группе.
Во-вторых, воздержание подкреплялось событиями, связанными с употреблением алкоголя, которые систематически изменяли последствия употребления алкоголя (т. е. модифицировали поведение) и, таким образом, постоянно напоминали алкоголику, что алкоголь — это «враг». Эти изменения поведения принимали форму медицинских последствий (например, болезненные проблемы с желудком после употребления алкоголя), юридических последствий (например, требования об испытательном сроке) или социального надзора и санкций (например, работодатели, которые угрожали потерей работы, или супруги, которые угрожали разводом в случаях рецидив).
В-третьих, возросшая надежда, чувство собственного достоинства или и то, и другое помогали алкоголику сохранять воздержание. И евангелическая религиозная активность, и участие в АА служили источниками надежды и самоуважения. Такое интенсивное участие могло обеспечить групповое прощение и облегчить чувство стыда за прошлые рецидивы и за негативное влияние этих рецидивов на других.
В-четвертых, воздержание часто было связано с развитием новых любовных отношений (например, с новым супругом или наставником). Напротив, возобновление существующих отношений — например, посредством терапии брака — было менее эффективным (Орфорд и Эдвардс, 1977), возможно, потому, что эмоциональные раны, нанесенные алкоголиком членам его семьи и самому себе, были слишком глубоки, чтобы их можно было преодолеть навсегда.
Организации самопомощи, такие как АА, могут предоставить информацию обо всех четырех факторах, не связанных с лечением, связанных с воздержанием. Однако, используя эти четыре фактора, алкоголики могут достичь воздержания и за пределами АА. Таким образом, большинство алкоголиков Кор-Сити, стабильно воздерживавшихся от употребления алкоголя, использовали либо АА, либо, по крайней мере, два из четырех факторов, помимо АА. В целом, членство в АА чаще использовалось как средство достижения воздержания, когда тяжесть проблем, связанных с алкоголем, у мужчин возрастала.
Четыре фактора, не связанные с лечением, также составляют основу некоторых программ профилактики рецидивов, в которых используются когнитивно-поведенческие методы (например, обеспечение положительной обратной связи для успешного воздержания, припоминание негативного опыта, связанного с алкоголем, и избежание ситуаций, провоцирующих рецидив) для поддержания воздержания. (например, Марлатт и Гордон, 1985). Компоненты этих программ включают в себя изменение восприятия алкоголя алкоголиком с положительного на отрицательное, разработку плана по прекращению употребления алкоголя с привлечением помощи других, разработку способов распознавания неминуемого рецидива и преодоления ситуации, развитие социальной поддержки, которая помогает укрепить трезвость, и предоставление заменителей питья.
Важный вопрос в лечении алкоголизма заключается в том, как долго должно длиться воздержание, прежде чем выздоровление можно будет считать безопасным. Многие исследования результатов лечения наблюдают за участниками всего лишь от 6 до 12 месяцев. Однако долгосрочное наблюдение за образцами как в Core City, так и в колледже показало, что частота рецидивов все еще была высокой (41 процент) после двух лет воздержания, но резко снизилась после дополнительных лет воздержания. Например, только у 7 процентов мужчин, которые воздерживались от употребления наркотиков в течение 6 лет, в конечном итоге случился рецидив; документально подтвержденная продолжительность воздержания у мужчин, воздерживавшихся не менее 6 лет и ни разу не испытавших рецидивов, колебалась от 9 до 33 лет (в среднем 20 лет). Эти результаты показывают, что наблюдения в течение 6–12 месяцев, вероятно, недостаточно для оценки эффективности конкретного лечения в обеспечении долгосрочного выздоровления.
АА и большинство других лечебных программ обычно считают воздержание единственным желательным результатом лечения. Однако влияние воздержания на физическое и психологическое благополучие алкоголиков изучалось редко. Сравнение прогрессирующих алкоголиков, стабильно воздерживающихся алкоголиков и неалкоголиков в выборках Центрального города и колледжа показало, что воздержание не восстанавливает автоматически физическое и психологическое здоровье алкоголика. Например, уровень краткосрочной смертности среди воздерживающихся алкоголиков в выборке колледжа был аналогичен уровню смертности среди прогрессивных алкоголиков. Кроме того, по сравнению с неалкоголиками, у мужчин из Кор-Сити, стабильно воздерживавшихся от употребления алкоголя, по-прежнему наблюдался повышенный уровень смертности. Тем не менее, долгосрочное наблюдение за мужчинами из Центрального города показало, что физическое здоровье стабильно улучшалось у мужчин, стабильно воздерживавшихся от употребления алкоголя, по сравнению с хроническими алкоголиками.
Аналогичным образом, воздержание улучшило психологическое здоровье и качество жизни алкоголиков из Центрального города, которые стойко воздерживались от употребления алкоголя. Например, мужчины, стабильно воздерживающиеся от употребления алкоголя, демонстрировали значительно более низкий уровень психических расстройств, чем прогрессирующие алкоголики, и больше напоминали мужчин-неалкоголиков в выборке. Точно так же стабильно воздерживающиеся мужчины были сравнимы с неалкоголиками по степени удовольствия от брака и семейной жизни, а также по своим профессиональным успехам.
Тем не менее, положительный эффект от воздержания может проявиться через несколько лет. Например, Куртинес и его коллеги (1978) обнаружили, что алкоголики, недавно воздерживавшиеся от употребления алкоголя, были «менее нормальными» по некоторым показателям психологического функционирования, чем алкоголики, воздерживавшиеся от употребления алкоголя более 4 лет. Аналогичным образом, испытуемые из Core City, воздерживавшиеся от употребления алкоголя менее 3 лет, имели более высокий уровень психопатологии и больше напоминали активных алкоголиков, чем испытуемые, воздерживавшиеся от употребления алкоголя более 3 лет (в среднем 10 лет). Разводы и депрессия являются обычным явлением на ранних стадиях выздоровления: алкоголикам, впервые воздерживающимся от употребления алкоголя, приходится приспосабливаться к своим семейным обязанностям и профессиональным ролям. Эти корректировки могут быть стрессовыми и отнимать много времени, особенно у пациентов с более тяжелым и длительным алкоголизмом. Соответственно, воздержание следует рассматривать не как самоцель, а как средство достижения общей социальной реабилитации.
Некоторые исследователи предположили, что успешные результаты лечения алкоголиков включают не только воздержание, но и возвращение к бессимптомному употреблению алкоголя (Edwards and Grant 1980; Sobell and Sobell 1978). Среди 111 пациентов-алкоголиков Core City 42 вернулись к бессимптомному употреблению алкоголя (т. е. к употреблению алкоголя более одного раза в месяц в течение как минимум 2 лет без каких-либо проблем) в возрасте 47 лет. Двадцать два из этих мужчин не имели симптомов в течение более 3 лет. годы. По сравнению с мужчинами, которые оставались алкоголиками или стали воздерживаться от употребления алкоголя, бессимптомные пьющие испытывали значительно меньше симптомов алкоголизма, с меньшей вероятностью имели алкогольную зависимость и имели меньше проблем, связанных с алкоголем на работе или со здоровьем. В этом смысле они напоминали людей с высоким кровяным давлением или диабетом, которые могут контролировать свое заболевание путем изменения образа жизни и диеты.
Однако дальнейшее наблюдение показало, что даже у этих субъектов возвращение к контролируемому употреблению алкоголя лишь в редких случаях приводило к стабильному результату. В возрасте 60 лет только 6 из 42 мужчин все еще можно считать стабильными бессимптомными пьющими; у остальных либо случился рецидив, либо они стали стабильно воздерживаться, либо вышли из исследования, либо были реклассифицированы как не соответствующие критериям злоупотребления алкоголем. Напротив, долгосрочный результат был более стабильным для пациентов Core City, которые в возрасте 47 лет воздерживались от курения более 3 лет. При наблюдении спустя 15 лет почти все эти мужчины все еще воздерживались от курения, и только у одного произошел рецидив.
Эти результаты показывают, что, хотя краткосрочное и среднесрочное возвращение к контролируемому употреблению алкоголя возможно для многих алкоголиков, долгосрочное возвращение к контролируемому употреблению алкоголя является редким и нестабильным результатом. Аналогичным образом, Helzer и коллеги (1985) обнаружили, что среди 1289 алкоголиков, прошедших клиническое лечение, только 1–2 процента вернулись к бессимптомному употреблению алкоголя в течение более 1–2 лет. Следовательно, воздержание может быть более полезным терапевтическим средством для подавляющего большинства алкоголиков, чем попытка вернуться к бессимптомному употреблению алкоголя. Исключением из этого обобщения является то, что людям на ранних стадиях злоупотребления алкоголем может быть предложено контролируемое исследование контролируемого употребления алкоголя (Санчес-Крейг и Лей, 1986) точно так же, как испытание по снижению веса может быть предложено человеку с пограничной гипертонией. или диабет перед назначением лекарств.
Краткие итоги
Описанные в этой статье проспективные лонгитюдные исследования выборок как в Центральном городе, так и в колледже помогли исследователям и врачам начать находить ответы на пять вопросов, перечисленных ранее. Анализ временного порядка развития алкоголизма и других психических расстройств, таких как депрессия и тревога, у участников исследования убедительно свидетельствует о том, что эти расстройства развивались как последствия алкоголизма и что алкоголизм у большинства пациентов не был вторичным по отношению к другим психическим расстройствам. Единственным исключением из этого правила оказалась социопатия, которая представляет собой фактор риска дальнейшего развития алкоголизма. Другие факторы риска алкоголизма, выявленные в этих исследованиях, включали культурные факторы (т. е. этническое происхождение человека) и генетические факторы (т. е. семейный анамнез алкоголизма). Эти характеристики могут помочь отличить людей, которые в конечном итоге становятся алкоголиками, от тех, кто этого не делает. И наоборот, среда детства – помимо влияния родителя-алкоголика – по-видимому, не способствовала риску алкоголизма.
Продольная оценка участников исследования показала, что развитие и прогноз алкоголизма могут значительно различаться среди отдельных пьющих. Например, в то время как у некоторых людей (например, социопатов) симптомы алкоголизма развивались уже после нескольких месяцев употребления алкоголя, другие алкоголики с «поздним началом» пили много лет, прежде чем стать алкоголиками. Точно так же алкоголизм не всегда прогрессировал неумолимо; у некоторых субъектов оно оставалось хроническим в течение десятилетий, не прогрессируя и не улучшаясь.
Долгосрочные прогнозы субъектов, по-видимому, не зависели от того, получали ли они лечение или какое лечение оно повлекло за собой. Скорее, показатели выздоровления от 2 до 3 процентов в год наблюдались как у леченых, так и у нелеченных субъектов. АА оказалось по меньшей мере столь же эффективным, как и клиническое лечение, помогая алкоголикам начать стабильное воздержание; однако это было более важно для поддержания стабильного выздоровления, отчасти потому, что, как и при лечении других хронических заболеваний, АА используется ежедневно или еженедельно в течение многих лет. Наконец, долгосрочное наблюдение за образцами из Core City и College показало, что (1) для большинства алкоголиков воздержание было наиболее эффективной целью лечения и (2) возвращение к контролируемому употреблению алкоголя, хотя и осуществимо для некоторых алкоголиков (особенно тех, кто находится на ранних стадиях). злоупотребления алкоголем), как правило, приводили к нестабильному результату.
