Статті
Історія алкоголізму. Частина 3
Неллі Василівна Клімченко — людина, яка стояла біля витоків наркології і більш сорока років присвятив благородної місії допомагати тим, хто цього потребує.
Як зазначалося раніше, алкоголізм не прогресує невблаганно у всіх пацієнтів, і можливі віддалені наслідки алкоголізму включають повернення до абстиненції; повернення до контрольованого або безсимптомного вживання алкоголю; і продовження алкоголізму.
Частково результат залежить від особистих характеристик алкоголіка, наприклад від віку. Наприклад, 8-річне спостереження відносно молодих ув’язнених-алкоголіків (тобто середній вік 27 років) виявило, що одна третина суб’єктів повернулася до безсимптомного вживання алкоголю під час дослідження (Goodwin та ін. 1971). Суб’єкти найчастіше називали одруження та/або збільшення сімейних обов’язків як причини зміни своєї поведінки вживання алкоголю.
Ці висновки, які також були підтверджені у вибірці Core City, свідчать про те, що у молодих людей, які зловживають алкоголем, у яких ще не розвинулася алкогольна залежність, зміни в їхніх соціальних обов’язках і групах однолітків часто можуть змінити їхні моделі вживання алкоголю. Інші дослідження також відзначили, що споживання алкоголю може суттєво змінюватися між підлітковим і молодим віком, але, як правило, стає більш стабільним у середньому віці (Jessor 1987; Fillmore 1987).
Ще один поширений висновок лонгітюдних досліджень полягає в тому, що поширеність алкоголізму зменшується з віком суб’єктів. Наприклад, аналіз восьми тривалих досліджень показав, що з 675 алкогольних суб’єктів, за якими спостерігали в середньому протягом 15 років (приблизно до 60 років), лише 25 відсотків залишалися алкогольними наприкінці досліджень ( Vaillant 1995). Здається, цьому зниженню сприяють кілька факторів. Наприклад, кілька досліджень показують, що приблизно 2 відсотки всіх алкоголіків повертаються до стійкої абстиненції щороку, незалежно від того, чи вони отримували лікування. Крім того, після 40 років щорічно помирає приблизно 2 відсотки всіх алкоголіків.
Учасники основного міста включали 116 чоловіків, яким у певний період життя був поставлений діагноз зловживання алкоголем та/або залежність, і чий життєвий шлях алкоголізму можна було окреслити (рис. 2). Як згадувалося раніше, ці чоловіки були опитані у віці 25, 31 і 47 років і після цього отримували опитувальники кожні два роки. Аналіз показав, що кількість алкоголіків постійно зростала до 40 років, але згодом знизилася. У віці 60 років лише 27 відсотків алкоголіків все ще активно зловживали алкоголем. Майже третина чоловіків-алкоголіків померла до свого 60-річчя, більшість з них були активними алкоголіками. Ще одна третина чоловіків стабільно утримувалися, і лише близько 10 відсотків повернулися до безсимптомного вживання алкоголю.
У більшості суб’єктів Core City перехід від соціального вживання алкоголю до зловживання алкоголем і алкогольної залежності відбувався поступово, як правило, протягом періоду від 3 до 15 років. Однак ця швидкість прогресування може суттєво відрізнятися залежно від досліджуваних суб’єктів. Наприклад, у вибірці коледжу прогресування до алкоголізму часто відбувалося ще повільніше, причому деякі суб’єкти вживали алкоголь безсимптомно протягом 20 років, перш ніж стати алкоголіками. І навпаки, алкоголіки-соціопати у вибірці Core City демонстрували набагато швидший початок алкоголізму.
Коли еволюція алкоголізму в окремих алкоголіків була вивчена більш детально, суб’єкти поділилися на дві основні категорії: з прогресуючим перебігом захворювання та тих, з непрогресуючим, атиповим перебігом захворювання. Кожна категорія складалася з двох підгруп. Алкоголіки з прогресуючим перебігом або продовжували пити, незважаючи на загострення своїх проблем, пов’язаних з алкоголем, або стали стійко утримуватися у відповідь на наслідки свого вживання. Навпаки, атипові алкоголіки або підтримували відносно стабільну модель зловживання алкоголем, або поверталися до контрольованого вживання алкоголю. Порівнюючи результати чотирьох груп у віці 47 і 60 років (або на момент смерті, якщо вони померли до свого 60-річчя), дослідники отримали такі результати:
З 35 чоловіків з прогресуючим алкоголізмом у віці 47 років приблизно дві третини продовжували зловживати алкоголем у віці 60 років. Інші суб’єкти у віці 60 років або стали стабільно утримуватися, або повернулися до контрольованого вживання алкоголю протягом більше ніж 3 років.
З 38 чоловіків, які стабільно утримувалися у віці 47 років, переважна більшість продовжувала утримуватися у віці 60 років; лише у 4 чоловіків стався рецидив і 1 чоловік повернувся до контрольованого вживання алкоголю.
З 19 чоловіків, класифікованих як нетипові, непрогресуючі алкоголіки у віці 47 років, приблизно 40 відсотків залишалися алкоголіками у віці 60 років. Двоє чоловіків утрималися від алкоголю у віці 60 років, а 4 чоловіки повернулися до контрольованого вживання алкоголю.
З 18 чоловіків, які повернулися до безсимптомного вживання алкоголю у віці 47 років, однакова кількість повернулася до зловживання алкоголем або зберегла контрольований режим вживання алкоголю у віці 60 років. Четверо чоловіків стали стабільно утримуватися.
Загалом, атипові алкоголіки демонстрували менш виражений алкоголізм (наприклад, мали менше проблем, пов’язаних з алкоголем, за PDS і були класифіковані як алкоголіки, але не залежні від алкоголю за критеріями DSM–III). У них також було менше факторів ризику алкоголізму (наприклад, родичі-алкоголіки або поведінкові проблеми в школі), ніж у алкоголіків із прогресуючим перебігом захворювання. Крім того, атипові алкоголіки мали менше шансів померти до свого 60-річчя, ніж прогресивні алкоголіки. Як не дивно, але серед прогресуючих алкоголіків немає істотних відмінностей ні в тяжкості алкоголізму, ні в факторах ризику між чоловіками, які продовжували зловживати алкоголем, і тими, хто досяг стійкої абстиненції.
У більшості суб’єктів Core City алкоголізм був прогресуючою хворобою, яка або призводила до хронічного прогресуючого зловживання алкоголем і залежності, або вимагала стабільної абстиненції. Навпаки, вибірка коледжу представила зовсім іншу картину еволюції алкоголізму. Як група, суб’єкти коледжу характеризувались соціальним середовищем, відмінним від середовища суб’єктів Core City, фактор, який, здавалося, впливав на їхні життєві шляхи алкоголізму (рис. 3).
Наприклад, алкоголізм розвинувся пізніше в житті серед суб’єктів коледжу, ніж серед суб’єктів Основного міста: вік початку захворювання (тобто вік, коли суб’єкти вперше відповідали критеріям DSM–III для зловживання алкоголем) для більшості чоловіків коледжу був між 40 і 50 років, тоді як більшість чоловіків Кор-Сіті стали алкоголіками до 30 років. Крім того, значно менше алкоголіків Коледжу, ніж алкоголіки Кор-Сіті, почали утримуватися після 40 років. Нарешті, зловживання алкоголем у більшості алкоголіків Коледжу не стало ні гіршим, ні кращим у віці між 45 роками і 70, хоча багато чоловіків померли до свого 70-річчя.
Алкоголіки, які пройшли клінічне лікування. Дослідники також проаналізували перебіг захворювання 100 суб’єктів з важким алкоголізмом, які потребували детоксикації і тому були включені в систему лікування (Vaillant 1995). Після 8 років спостереження 34% випробовуваних досягли стійкої абстиненції, 29% померли, а 26% все ще зловживали алкоголем.
Суб’єкти, які мали стабільне соціальне середовище (наприклад, робота чи функціональний шлюб) або які часто ходили на збори АА, мали найвищий рівень утримання. Таким чином, суб’єкти зі стабільною соціальною адаптацією, очевидно, могли одужати самостійно після первинного лікування, тоді як суб’єкти з соціальною нестабільністю, як виявилося, вимагали частого відвідування АА для досягнення абстиненції. Загалом, однак, лікування, окрім АА, не покращило суттєво результатів суб’єктів (тобто досягнення стабільного утримання) порівняно з суб’єктами Core City або College, які не отримували лікування. У всіх піддослідних групах рівень стабільної ремісії становив від 2 до 3 відсотків на рік.
Одужання від алкоголізму може мати два можливі результати: стійке утримання або менш стабільне повернення до контрольованого вживання алкоголю. Як для зразків Core City, так і для коледжу стійка абстиненція визначалася як споживання алкоголю рідше одного разу на місяць протягом принаймні останніх 3 років під час проживання в громаді (тобто без інституціоналізації чи ув’язнення). Згідно з цими критеріями, 47 із 110 чоловіків Core City (тобто 42 відсотки), яких коли-небудь класифікували як алкоголіків і щодо яких було достатньо даних, досягли стійкої абстиненції до 60 років. На відміну від цього, кількість стабільно абстинентних алкоголіків серед Чоловіки коледжу були значно нижчими (10 із 52 суб’єктів, або 19 відсотків, до 70 років).
Щоб виявити характеристики, за якими можна було б відрізнити чоловіків, які досягли стабільної абстиненції, від тих, хто цього не зробив, дослідники порівняли дитинство та інші фактори ризику, симптоми алкоголізму та інші характеристики (наприклад, досвід лікування) чоловіків, які утримувалися від алкоголю, і чоловіків, які не утримувалися. Ці аналізи показали, що чоловіки, які не досягли стійкої абстиненції, порівняно з чоловіками, які впевнено утримувалися, з більшою ймовірністю відповідали критеріям алкогольної залежності та вживали алкогольні напої. Вони також частіше відвідували зустрічі АА. Інших відмінних характеристик не було.
Більше того, за винятком відвідування АА, досвід лікування суб’єктів (наприклад, лікування в клініці, психотерапія або дисульфірам) не вплинув на віддалені результати. Ці висновки узгоджуються з іншими дослідженнями, які не виявили відмінностей у результатах незалежно від того, чи отримували пацієнти стаціонарне чи амбулаторне лікування чи короткі втручання (Lindström 1992; Chapman and Huygens 1988). Однак дослідники продовжують обговорювати, чи є відвідування АА причиною чи наслідком утримання. Нарешті, майже половина чоловіків з Core City проаналізували ретроспективно визнану «силу волі» невід’ємним фактором їх здатності досягати стриманості. Проте проспективні дослідження показують, що проспективно визначена особистісна риса сили волі не змогла передбачити результат (Vaillant 1995).
Щоб визначити можливі фактори, що лежать в основі ретроспективного визначення сили волі як важливого компонента у досягненні абстиненції, дослідники досліджували вплив і процеси, не пов’язані з лікуванням, які збігалися з розвитком абстиненції у алкоголіків. З цих аналізів, які в основному базувалися на самозвітах учасників дослідження і тому могли містити певну упередженість, дослідники визначили чотири фактори, пов’язані зі стабільною абстиненцією.
По-перше, приблизно дві третини алкоголіків, які постійно утримуються від алкоголю, розвинули певну форму замінної залежності. Ці замінні залежності мали багато різних форм, починаючи від переїдання, завзятого куріння або вживання транквілізаторів до нав’язливої роботи, надмірної залежності від батьків або сильної причетності до АА чи релігійної групи.
По-друге, абстиненція посилювалася подіями, пов’язаними зі вживанням алкоголю, які систематично змінювали наслідки споживання алкоголю (тобто модифікували поведінку) і, таким чином, постійно нагадували алкоголіку, що алкоголь є «ворогом». Ці модифікації поведінки мали форму медичних наслідків (наприклад, болісні проблеми зі шлунком після вживання алкоголю), правових наслідків (наприклад, вимоги випробувального терміну) або соціального нагляду та санкцій (наприклад, роботодавці, які погрожували втратою роботи, або подружжя, які погрожували розлученням у випадках рецидив).
По-третє, підвищена надія, самооцінка або обидва допомагали алкоголіку підтримувати абстиненцію. Як євангельська релігійна участь, так і участь АА служили джерелами надії та самоповаги. Така інтенсивна участь могла забезпечити групове прощення та зняти почуття сорому за минулі рецидиви та за негативний вплив на інших, спричинений цими рецидивами.
По-четверте, утримання часто асоціювалося з розвитком нових любовних стосунків (наприклад, з новим чоловіком або наставником). Навпаки, відновлення існуючих стосунків — наприклад, за допомогою шлюбної терапії — було менш ефективним (Orford and Edwards 1977), можливо, через те, що емоційні рани, завдані алкоголіком членам його сім’ї та йому самому, були надто глибокими, щоб їх можна було подолати назавжди.
Організації самодопомоги, такі як АА, можуть надати всі чотири фактори, пов’язані з утриманням, не пов’язані з лікуванням. Однак, використовуючи ці чотири чинники, алкоголіки також можуть досягти абстиненції поза АА. Таким чином, більшість алкоголіків Кор-Сіті, які постійно утримуються, використовували або АА, або принаймні два з чотирьох факторів поза АА. Загалом, членство в АА частіше використовувалося як засіб досягнення абстиненції, коли серйозність проблем, пов’язаних із алкоголем, у чоловіків зростала.
Чотири фактори, не пов’язані з лікуванням, також складають основу деяких програм запобігання рецидивам, які використовують когнітивно-поведінкові методи (наприклад, надання позитивного зворотного зв’язку для успішного утримання, пригадування негативного досвіду, пов’язаного з алкоголем, і уникнення ситуацій, що провокують рецидив) для підтримки утримання. (наприклад, Marlatt and Gordon 1985). Компоненти цих програм включають зміну сприйняття алкоголіком алкоголіка з позитивного на негативне, розробку плану кинути пити, який залучає допомогу інших, розробку способів розпізнати неминучий рецидив і впоратися з ситуацією, розвиток соціальної підтримки, яка допомагає зміцнити тверезість, та надання замінників пиття.
Важливим питанням у лікуванні алкоголізму є те, скільки часу має тривати утримання, щоб одужання можна було вважати безпечним. У багатьох дослідженнях результатів лікування суб’єкти спостерігали лише протягом 6–12 місяців. Однак довготривале спостереження за зразками Core City і College продемонструвало, що рівень рецидивів все ще був високим (41 відсоток) після 2 років утримання, але різко знизився після додаткових років утримання. Наприклад, лише 7 відсотків чоловіків, які досягли 6 років утримання, врешті-решт рецидивували; задокументована тривалість абстиненції чоловіків із принаймні 6 роками абстиненції, які ніколи не рецидивували, становила від 9 до 33 років (у середньому 20 років). Ці висновки вказують на те, що спостереження протягом 6-12 місяців, ймовірно, недостатньо для оцінки ефективності конкретного лікування в індукції довгострокового одужання.
АА та більшість інших програм лікування зазвичай вважають утримання єдиним бажаним результатом лікування. Однак вплив утримання на фізичне та психологічне благополуччя алкоголіка досліджували рідко. Порівняння прогресивних алкоголіків, алкоголіків, які постійно утримуються від алкоголю, і неалкоголіків у вибірках Core City і College показало, що утримання не відновлює автоматично фізичне та психологічне здоров’я алкоголіка. Наприклад, короткочасний рівень смертності серед абстинентних алкоголіків у вибірці коледжу був подібним до показника серед прогресивних алкоголіків. Крім того, порівняно з неалкоголіками, стабільно утримувані чоловіки Core City все ще демонстрували підвищений рівень смертності. Тим не менш, тривале спостереження за чоловіками Core City продемонструвало, що фізичне здоров’я стабільно покращувалося серед чоловіків, які постійно утримувалися, порівняно з хронічними алкоголіками.
Подібним чином утримання покращило психологічне здоров’я та якість життя алкоголіків Кор-Сіті, які безпечно утримувалися. Наприклад, чоловіки, які постійно утримувалися, демонстрували значно нижчий рівень психічних розладів, ніж прогресуючі алкоголіки, і були більше схожі на чоловіків, які не вживали алкоголю у вибірці. Подібним чином, чоловіки, які постійно утримувалися від алкоголю, були порівняні з неалкоголіками за насолодою від шлюбу та сімейного життя та успіхами в роботі.
Тим не менш, сприятливий ефект від утримання може виникнути через кілька років. Наприклад, Kurtines та його колеги (1978) виявили, що алкоголіки, які недавно відмовилися від алкоголю, були «менш нормальними» за декількома параметрами психологічного функціонування, ніж алкоголіки, які утримувалися більше 4 років. Подібним чином суб’єкти Core City, які утримувалися менше 3 років, мали вищий рівень психопатології та більше нагадували активних алкоголіків, ніж суб’єкти, які утримувалися більше 3 років (у середньому 10 років). Розлучення та депресія є звичайним явищем на ранніх стадіях одужання: алкоголіки, які нещодавно відмовилися від алкоголю, повинні пристосуватися до своїх сімейних обов’язків і професійних ролей. Ці коригування можуть бути стресовими та трудомісткими, особливо у пацієнтів із більш важким і тривалим алкоголізмом. Відповідно, абстиненцію слід вважати не самоціллю, а засобом досягнення загальної соціальної реабілітації.
Кілька дослідників припустили, що успішні результати лікування алкоголіків включають не лише утримання, але й повернення до безсимптомного вживання алкоголю (Edwards and Grant 1980; Sobell and Sobell 1978). Серед 111 алкогольних суб’єктів Core City 42 повернулися до безсимптомного вживання алкоголю (тобто вживали більше одного разу на місяць протягом принаймні 2 років, не відчуваючи жодних проблем) у віці 47 років. Двадцять два з цих чоловіків були безсимптомними більше 3 років років. Порівняно з чоловіками, які залишилися алкоголіками або стали абстиненцією, безсимптомні алкоголіки відчували значно менше симптомів алкоголізму, мали меншу ймовірність алкогольної залежності та мали менше проблем, пов’язаних з алкоголем, на роботі чи медичних проблемах. У цьому сенсі вони були схожі на людей з високим кров’яним тиском або діабетом, які можуть контролювати свою хворобу шляхом зміни способу життя та дієти.
Проте подальше спостереження показало, що навіть у цих суб’єктів повернення до контрольованого вживання алкоголю лише в рідкісних випадках було стабільним результатом. У віці 60 років лише 6 із 42 чоловіків все ще могли вважатися такими, що постійно п’ють безсимптомно; інші або рецидивували, стали стабільно абстинентними, залишили дослідження або були перекласифіковані як такі, що не відповідають критеріям зловживання алкоголем. Навпаки, довгостроковий результат був стабільнішим для суб’єктів Core City, які у віці 47 років утримувалися більше 3 років. Під час подальшого спостереження через 15 років майже всі ці чоловіки все ще утримувалися, і лише в одного чоловіка стався рецидив.
Ці результати показують, що хоча для багатьох алкоголіків можливе короткострокове або середньострокове повернення до контрольованого вживання алкоголю, довгострокове повернення до контрольованого вживання алкоголю є рідкісним і нестабільним результатом. Подібним чином Хельцер і його колеги (1985) виявили, що серед 1289 алкоголіків, які пройшли клінічне лікування, лише 1-2 відсотки повернулися до безсимптомного вживання алкоголю протягом більше ніж 1-2 років. Отже, утримання може бути більш корисним терапевтичним напрямком для переважної більшості алкоголіків, ніж спроба повернутися до безсимптомного вживання алкоголю. Виняток із цього узагальнення полягає в тому, що людям на ранніх стадіях зловживання алкоголем може бути запропоновано контрольоване випробування контрольованого вживання алкоголю (Sanchez-Craig and Lei 1986) так само, як випробування зниження ваги може бути запропоновано людям із прикордонною гіпертензією. або діабет до призначення ліків.
Проспективні лонгітюдні дослідження зразків Core City і College, описані в цій статті, допомогли дослідникам і клініцистам почати знаходити відповіді на п’ять питань, перерахованих раніше. Аналіз тимчасового порядку розвитку алкоголізму та інших психічних розладів, таких як депресія та тривога, у суб’єктів дослідження переконливо свідчить про те, що ці розлади розвинулися як наслідок алкоголізму та що алкоголізм у більшості пацієнтів не був вторинним по відношенню до інших психічних розладів. Єдиним винятком із цього правила виявилася соціопатія, яка є фактором ризику подальшого розвитку алкоголізму. Інші фактори ризику алкоголізму, виявлені в цих дослідженнях, включали культурні фактори (тобто етнічне походження людини) і генетичні фактори (тобто сімейна історія алкоголізму). Ці характеристики можуть допомогти відрізнити людей, які згодом стають алкоголіками, від тих, хто цього не робить. Навпаки, оточення в дитинстві — за винятком впливу батьків-алкоголіків — здається, не сприяло ризику алкоголізму.
Лонгітюдна оцінка суб’єктів дослідження показала, що розвиток і прогноз алкоголізму можуть суттєво відрізнятися в окремих осіб, які п’ють. Наприклад, у той час як у деяких людей (наприклад, соціопатів) симптоми алкоголізму з’явилися лише через кілька місяців вживання алкоголю, інші алкоголіки «з пізнім початком» пили багато років, перш ніж стати алкоголіками. Так само алкоголізм не завжди прогресував невблаганно; у деяких суб’єктів вона залишалася хронічною протягом десятиліть без прогресування чи покращення. Довгострокові прогнози суб’єктів, здається, не залежали від того, чи отримували вони лікування або що це передбачало. Навпаки, рівень одужання від 2 до 3 відсотків на рік спостерігався як у пацієнтів, які отримували лікування, так і в тих, хто не отримував лікування. АА виявилася принаймні такою ж ефективною, як і клінічне лікування, допомагаючи алкоголікам почати стабільну абстиненцію; однак це було важливіше для підтримки стабільного одужання, частково тому, що, як і лікування інших хронічних розладів, АА використовується щодня або щотижня протягом багатьох років. Нарешті, довготривале спостереження за зразками Core City та College продемонструвало, що (1) для більшості алкоголіків утримання було найефективнішою метою лікування та (2) повернення до контрольованого вживання алкоголю, хоча це можливо для деяких алкоголіків (особливо на ранніх стадіях). зловживання алкоголем), як правило, призводило до нестабільного результату.
